附件1

内资企业特种设备使用登记“一件事”

办理申请表

基本信息
单位名称
单位地址
邮编
统一社会

信用代码
法定代表人
单位联系人

（安全管理员）
联系电话
申请办理事项
申请项目

（可多选）	（特种设备使用登记—首次申请

（《政府核准的投资项目目录》以外的企业投资

项目备案—工业和信息化项目

（企业投资项目备案（内资项目）
特种设备使用登记（适用于按台（套）进行登记的特种设备）
设备基本情况	设备种类
设备类别
设备品种
产品名称
设备代码
型号（规格）
设计使用年限
设计单位名称
制造单位名称
施工单位名称
监督检验机构名称
型式试验机构名称
设备使用情况	单位内编号
设备使用地点
投入使用日期	年 月 日	单位固定电话
设备

检验

情况	检验机构名称
检验类别
检验报告编号
检验日期
检验结论
下次检验日期
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

附：产品数据表

使用单位填表人员： 日期： （使用单位公章）

使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
特种设备使用登记（适用于车用气瓶登记的特种设备）
设备基本情况	设备品种
产品名称
气瓶数量
充装介质
气瓶公称工作压力	MPa	气瓶容积	L
制造单位名称	制造日期	产品编号	单位内编号
施工单位名称
监督检验机构名称
设备使用情况	车牌号
车辆VIN码
投入使用日期	年 月 日	单位固定电话
安全管理员
移动电话
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

使用单位填表人员： 日期：

（使用单位公章）

使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
特种设备使用登记（适用于按使用单位登记的特种设备）
设备基本情况	设备类别
设备品种
产品名称
设备数量
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

附：压力管道（气瓶）基本信息汇总表

使用单位填表人员： 日期：

（使用单位公章）

使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
企业投资项目备案在线信息填报
项目单位情况
注册资本（万元）
单位性质
备案项目情况
项目名称
国标行业
所属行业
建设性质
建设地点
建设地点详情
建设规模及内容
总投资（万元）
项目产业政策分析及符合产业政策声明
进口设备型号和数量
进口设备用汇（万美元）
拟开工时间（年月）
拟竣工时间（年月）
申报承诺
1.本单位承诺对备案信息的真实性、合法性负责。

2.本单位将严格按照项目建设程序，依法合规推进项目建设，规范项目管理。

3.本单位将严把工程质量和安全关，建立并落实工程质量和安全生产领导责任制，加强项目社会稳定风险防范。

4.项目备案后发生较大变更或项目停止建设，本单位将及时告知原备案机关。

5.本单位定期通过广西投资项目在线并联审批监管平台报送项目开工、建设进度、竣工的基本信息。

6.本单位知晓并自担项目投资风险。
备案联系人姓名
身份证件类型
联系电话
身份证件号码
联系邮箱
联系地址