附件1-1

自查清单（学校）

单位名称： 日期： 年 月 日

具体内容	检查要点	问题说明
学校基本

信息	名 称：

地 址：

食堂数量： 供餐人数：
包保干部责任落实情况	基本信息 包保等级：

包保干部姓名： 包保干部职务：
2.是否了解包保主体基本情况 □是 □否
3.是否按规定开展包保督导 □是 □否

督导时间：

督导中发现的问题：
学校主体责任落实情况	1.是否配备食品安全总监 □是 □否

是否配备食品安全员 □是 □否

如配备，配备食品安全员人数：
2.是否建立并落实食品安全日管控、周排查、月调度制度 □是 □否
3.校长（园长）是否每月召开专题会议，听取食品安全总监管理工作情况汇报，形成《每月食品安全调度会议纪要》 □是 □否
4.是否将食品安全工作纳入学校年度重点工作任务 □是 □否
5.是否建立食品安全主体责任长效机制：

□是： □否
6.是否建立集中用餐信息公开制度 □是 □否
7.是否畅通食品安全投诉渠道，听取师生家长对食堂、外购食品以及其他有关食品安全问题的意见、建议 □是 □否
学校食堂承包经营情况	1.学校食堂是否为承包经营 □是 □否

是否依法签订了承包经营合同 □是 □否
2.是否落实食品安全管理制度并履行食品安全责任 □是 □否
3.是否依照法律、法规、规章、食品安全标准以及合同约定进行经营

□是 □否
4.是否存在转包、分包等行为 □是 □否
5.是否建立餐饮服务管理企业评价和退出管理机制 □是 □否
6.承包学校食堂的餐饮服务管理企业的基本情况

名称： 承包年限：
场所和设备设施清洁维护	1.保持食堂场所环境清洁，墙壁、天花板、门窗、地面、排水沟、操作台、食品加工用具等无破损、霉斑、积油、积水、污垢等。

□是 □否

2.冷冻（藏）、保温、陈列、采光、通风、洗手、消毒等设施设备能正常使用。具有设施设备维护记录。 □是 □否
鼠类等有害生物防治情况	1.是否定期开展食堂内外环境鼠害消杀 □是 □否

是否有消杀记录 □是 □否
2.食堂建筑结构是否能够有效防止鼠类等有害生物侵入 □是 □否
3.鼠类等有害生物防治设施基本情况

是否配备符合实际的防鼠设施并能够有效发挥作用（检查防鼠板、通风口、下水道出入口、暖气等各种管线与外界相通的墙壁缝隙等，检查天花板吊顶是否完整，食堂外是否有食饵站等灭鼠设施）

□是 □否

检查炖煮、卤制食品容器是否配备防鼠网罩临时防护设备，周边1米内是否存在便于鼠类通过的设施设备（非强制性要求）

□是 □否

是否配备符合实际的防蝇设施并能够有效发挥作用（检查灭蝇灯类型、悬挂位置，防蝇帘、风幕机等设施是否符合规定）

□是 □否
加工制作

情况	1.采购环节是否符合相关规定 □是 □否
2.贮存环节是否符合相关规定 □是 □否
3.加工环节是否符合相关规定 □是 □否
4.配送环节是否符合相关规定 □是 □否
5.餐用具清洗消毒等环节是否符合相关规定 □是 □否

附件1-2

自查清单（学校集体用餐配送单位）

单位名称： 日期： 年 月 日

具体内容	检查要点	问题说明
基本信息	名 称：

地 址：

统一社会信用代码：

实际经营场所地址是否与食品经营许可证一致 □是 □否

供应食堂数量： 供餐人数：

最大供餐能力（份/日）：
包保干部

责任落实情况	1.基本信息：包保等级： 包保干部姓名： 包保干部职务：
2.是否了解包保主体基本情况 □是 □否
3.是否按规定开展包保督导 □是 □否

督导时间：

督导中发现的问题：
主体责任

落实情况	1.是否与学校签订合法、有效的供餐合同（协议） □是 □否
2.是否建立并执行从业人员健康管理制度，每日进行晨检并记录 □是 □否
3.是否建立并落实食品安全日管控、周排查、月调度制度 □是 □否
4.是否配备食品安全总监 □是 □否

是否配备食品安全员 □是 □否

如配备，配备食品安全员人数：
5.是否建立食品安全主体责任长效机制：

□是： □否

场所和设备设

施清洁维护	1.保持食堂场所环境清洁，墙壁、天花板、门窗、地面、排水沟、操作台、食品加工用具等无破损、霉斑、积油、积水、污垢等。 □是 □否

2.冷冻（藏）、保温、陈列、采光、通风、洗手、消毒等设施设备能正常使用。特定餐饮服务提供者具有设施设备维护记录。 □是 □否

鼠类等有害生物

防治情况	1.是否定期开展内外环境鼠害消杀 □是 □否

是否有消杀记录 □是 □否
2.建筑结构是否能够有效防止鼠类等有害生物侵入 □是 □否
3.鼠类等有害生物防治设施基本情况

是否配备符合实际的防鼠设施并能够有效发挥作用（检查防鼠板、通风口、下水道出入口、暖气等各种管线与外界相通的墙壁缝隙等，检查天花板吊顶是否完整，食堂外是否有食饵站等灭鼠设施）

□是 □否

检查炖煮、卤制食品容器是否配备防鼠网罩临时防护设备，周边1米内是否存在便于鼠类通过的设施设备（非强制性要求） □是 □否

是否配备符合实际的防蝇设施并能够有效发挥作用（检查灭蝇灯类型、悬挂位置，防蝇帘、风幕机等设施是否符合规定） □是 □否
加工制作

情况	1.采购环节是否符合相关规定 □是 □否
2.贮存环节是否符合相关规定 □是 □否
3.加工环节是否符合相关规定 □是 □否
4.配送环节是否符合相关规定 □是 □否
5.餐用具清洗消毒等环节是否符合相关规定 □是 □否
附件1-3

自查清单（承包学校食堂企业）

单位名称： 日期： 年 月 日

具体内容	检查要点	情况说明
基本信息	名 称：

地 址：

统一社会信用代码：

实际经营地址是否与注册地址一致 □是 □否
排查地是否是承包企业总部 □是 □否

若不是，总部所在地位于
承包学校食堂情况	1.承包学校食堂数量： 其中本省份： 家

涉及 所高校 食堂

（如承包1家以上学校食堂，应附承包学校食堂名单）
2.是否参与过本省份学校食堂硬件设施改造 □是 □否

其中涉及本省份： 所高校 食堂
3.在本省份学校食堂中，是否存在分包行为 □是 □否

在本省份学校食堂中，是否存在转包行为 □是 □否

（如存在分包、转包行为的，应附分包、转包企业名单）